טופס פנייה והצהרה במחלקה לשירותים חברתיים

טופס פנייה והצהרה במחלקה לשירותים חברתיים

כחלק מתהליך מתן שירות סוציאלי במחלקה אתם מתבקשים למלא את הטופס הבא.

אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות; בכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים

ולקיומו של תקציב למתן השירות ולסדרי עדיפויות מקצועיים ואחרים להעניק לכם ולמשפחותיכם

שירות מקצועי, יעיל ונגיש בהתאם לאמור בטופס זה.

יודגש כי חתימה על טופס זה במלואו הוא תנאי מחייב להמשך בחינת אפשרות למתן התערבות מקצועית

פרטי מבקש הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

שם פרטי בן או בת הזוג (אם יש)

שם משפחה בן או בת הזוג (אם יש)

תעודת זהות (חובה)

תעודת זהות של בן או בת הזוג

סלולרי (חובה)

סלולרי של בן או בת הזוג

טלפון נוסף נייח

מטרת הבקשה

אני פונה אליכם מיוזמתי, ועל דעתי בבקשה לבחון אפשרויות לקבל סיוע בתחומים הבאים (יש לסמן):

טיפול סוציאלי אישי

טיפול סוציאלי זוגי

טיפול סוציאלי משפחתי

מיצוי זכויות

תיווך לסיוע של גופים או מוסדות אחרים

סיוע חומרי או כספי

תסקיר לבית משפט

אחר

הצהרה
ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשיייח - והתקנות 1958 שהותקנו מכוחו, ובהתאם להנחיות משרד הרווחה והביטחון החברתי,
לרבות הוראות התעייס (תקנון עבודה סוציאלית). ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים ולקיומו של תקציב למתן השירות.

(חובה) 1. ידוע לי כי לצורך קבלת טיפול סוציאלי, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה, שבסופו תתקבל החלטה האם יפתח תהליך טיפולי ובאיזה אופן. אני מתחייב לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי שיידרש לצורך קבלת ההחלטה.

(חובה) 2. ידוע לי כי אההיה שותף לתהליך האבחון ולקביעת יעדי הטיפול, ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחוייבות הדדית מול העובד הסוציאלי המטפל. בטופס זה תקבע תכנית הטיפול בשיתוף ובהסכמה עמי, ויוגדרו המחויבויות ההדדיות לתהליך - שלי כמקבל שירות ושל המחלקה כנותנת השירות. ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק שייפתח לצורך הטיפול בי במחלקה חלה חובת סודיות, והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם לכל דין ובהתאם להסכמות שלי על ויתור הסודיות בטופס זה.

(חובה) 3. ידוע לי כי מידע אודותיי יועבר אל משרד הרווחה והביטחון החברתי ואני אף נותן בכך את הסכמתי למשרד הרווחה והביטחון החברתי למסור מידע על אודותיי למחלקה לשירותים חברתיים, בהתאם לצורך.

(חובה) 4. אני נותן את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים למסור ולקבל מידע על אודותיי, לרבות מידע על גמלת סיעוד לו אקבלה, אל ומהמוסד לביטוח לאומי.

(חובה) 5. ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית במימונו יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה

טופס פנייה והצהרה במחלקה לשירותים חברתיים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

טופס פנייה והצהרה במחלקה לשירותים חברתיים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד